Aralarında A ve C sınıfı iş güvenliği uzmanı, çevre, jeoloji, inşaat ve ziraat mühendislerinin bulunduğu heyetin hazırladığı 27 sayfalık ön raporda, olayın iş kazası olarak nitelendirildiği, asıl işveren şirketin 4 farklı alt işveren firmayla çalıştığının tespit edildiği bilgisine yer verildi.
Raporda, aralarında operasyon direktörü vekili, proses oksit müdürü, oksit operasyon başmühendisi, oksit operasyon mühendisi, borulama şefinin yer aldığı 5 kişi asli kusurlu bulundu. Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısı ile alt işveren şirketlerde çalışan vardiya mühendisi, saha formeni, mühendis, formen, 4 şirket müdürünün yanı sıra 2 saha şefi de tali kusurlu olarak tespit edildi.
Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısının alt işveren şirketleri yeterince denetime ve gözetime tabi tutmadığı tespitine yer verilen raporda, bu yöneticinin tali kusurlu olduğu belirtildi.
Raporda, operasyon direktörü vekilinin ehil yetkili biri olarak şantiyede ortaya çıkması muhtemel tehlikeli durumların belirlenerek risklere dönüşmesine yol açan faktörleri analiz ettirmediği, çalışanlarını risklerden korumak için gerekli tedbirleri aldırmadığı, iş yerinde çalışanların sağlıklarının olumsuz yönde etkilenmemesi hususunda gerekli gözetim ve denetim mekanizması kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede olumsuzluklara yol açabileceği konusunda tedbirsiz davranış sergilediğinin tespit edildiği belirtilerek, meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı kaydedildi.
Proses oksit müdürünün yığın liçinde meydana gelen açıklık ve çatlaklıkların kısa zamanda olmaması hususu değerlendirildiğinde, iş yerinde yetkili biri olarak yığın liçinde gün içinde tespit edilen çatlakların artmasıyla büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen liç yığını altında bulunan yolun kapatılması talimatını vermediği (eğer verilmiş olsaydı yığın liçi altında çalışan olmayacaktı) ve bu konuda tedbirsiz davranış sergilediği, dolayısıyla oluşan çatlakları ehil biri olarak çok büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen bunları göz ardı ettiği ve tehlikeli davranış sergilediğinin belirlendiği kaydedilen raporda, söz konusu kişinin olayda asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı aktarıldı.
“ÇALIŞANLARIN CAN GÜVENLİKLERİNİN TEHLİKEYE ATILDIĞI TESPİT EDİLMİŞTİR”
Raporda, oksit operasyon başmühendisinin de yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından defalarca uyarılmasına rağmen solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine rağmen alanın boşaltılması konusunu göz ardı ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığının tespit edildiği vurgulanarak, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı bildirildi.
Raporda, oksit operasyon mühendisi ile ilgili de üretim mühendisi olarak yığın yapılan serbest malzemenin çimento şerbetinin birbirine yeterince aderans sağlayıp sağlamadığının kontrolünü göz ardı ettiği, eğer göz ardı edilmeseydi derin çatlakların oluşmayacağı kaydedildi.
Mühendisin malzeme depolama esnasında şev açısı, şev durabilitesi ve benzeri parametreleri göz ardı ettiği, meydana gelen çatlaklar hususunda gerekli uyarılar yapılmasına rağmen bunları dikkate almadığı, üretim mühendisi olarak yığınlarda çatlaklar oluşmaması veya akmaması için sahada imalat aşamasında yeterli planlamanın eksik olduğu ve bu çatlakların akmalara yol açacağını ehil biri olarak bilmesine rağmen bu işlere devam ettiği ve alanı güvenli hale getirmediğinin tespit edildiği belirtilen raporda, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı vurgulandı.
Raporda, borulama şefinin iş tecrübesi dikkate alındığında, meydana gelen çatlakların normal olmadığını bilmesi gerekmesine rağmen solüsyona devam ettiği ve devam eden solüsyonun malzemenin hareketini hızlandırdığı, bu nedenle de kazada borulama şefinin de asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı belirtildi.
Alt işveren şirketlerin vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisi, müdürleri ile saha şeflerinin çalışma ortam ve gözetimi yapmadıkları ifade edilen raporda, riskli durumları göz ardı ederek işçilerin can güvenliklerini hiçe saydıkları, meydana gelen kazada tali kusurlu oldukları görüşüne yer verildi.
Raporda ayrıca, Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanının, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardığı, sorumluluklarını yerine getirdiği, risk analizi yaparak işverene önerilerde bulunduğuna değinilerek, kazada bir kusurunun olmadığı kanaatine ulaşıldı.
Raporda, olaydan bir gün önce işe başlayan maden mühendisinin kusuru olmadığı belirtildi. Ayrıca raporda, jeoteknik mühendisiyle ilgili de “tahkikat dosyası tamamlandığında gerekli incelemeler yapılarak kusur durumunun değerlendirileceğine” ilişkin ifadeler yer aldı.